Vragenlijst Fysio FitMama tijdens zwangerschap

Een medewerker van Therapeutisch Centrum van Berkel heeft aan u gevraagd om onderstaande vragenlijst in te vullen omdat u binnenkort gaat deelnemen aan de groepstraining Fysio FitMama. Wij gebruiken de antwoorden om voorafgaand aan de training een globaal beeld te krijgen van uw medische achtergrond en fysieke gesteldheid. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk met uw gegevens om.

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Geboortedatum

Burgerservicenummer

e-mailadres



Zwangerschap


Eenling / meerling


Zwangerschapsweek


Uitgerekende datum


Aantal eerdere zwangerschappen


Aantal kinderen


Leeftijd kinderen


Huisarts


Verloskundigenpraktijk / Gynaecoloog + naam ziekenhuis



Medische vragen


Heeft u op dit moment zwangerschap gerelateerde klachten of heeft u klachten gehad?
NeeJa, namelijk:

Is er nu of in het verleden sprake geweest van hart- en of vaatklachten?
NeeJa, namelijk:

Heeft u pijn in uw hartstreek of op de borst bij lichamelijke inspanning?
NeeJa, namelijk:

Heeft u de neiging het bewustzijn te verliezen of te vallen als gevolg van duizeligheid?
NeeJa, namelijk:

Heeft u andere gezondheidsproblemen?
NeeJa, namelijk:

Gebruikt u medicijnen?
NeeJa, namelijk:

Hoe is uw fysieke gesteldheid op dit moment?

Hoe is uw psychische gesteldheid op dit moment?



Verloop zwangerschap


Hoe verloopt uw zwangerschap tot nu toe?

Hoe zijn eventuele eerdere zwangerschappen verlopen?

Hoe zijn eventueel eerdere bevallingen verlopen?



Werk gerelateerde vragen


Werkt u momenteel? (betaald werk, vrijwilligerswerk, studiewerk, onbetaald werk buitenhuis)
NeeJa, namelijk:

Hoeveel uur per week besteedt u daar gemiddeld aan?

Heeft u klachten tijdens het uitvoeren van uw werk?
NeeJa, namelijk:

Heeft u klachten tijdens het uitvoeren van werkzaamheden in en rondom het huis?
NeeJa, namelijk:



Vragen beweegactiviteiten


Hoeveel dagen per een week doet u matig intensieve activiteiten in en rondom huis? (zoals: tuinieren, huishoudelijk werk, klusjes)

Hoeveel tijd besteedt u daaraan per keer?

Hoeveel dagen per week doet u matig intensieve beweegactiviteiten? (zoals: fietsen naar werk / supermarkt / familie, wandelen, hond uitlaten, rustig zwemmen)

Hoeveel tijd besteedt u daaraan per keer?

Beoefent u op dit moment een sport / beweegactiviteit?
NeeJa, namelijk:

Hoe vaak per week?

Hoeveel tijd besteedt u daaraan per week?

Heeft u in het verleden een sport / beweegactiviteit beoefend?
NeeJa, namelijk:

Om spam te voorkomen vragen wij u om onderstaande code over te nemen.
captcha