Vragenlijst Trainingscentrum - Fysio Fitplus - Outdoor - Fysio Fit Depressie

Een medewerker van Therapeutisch Centrum van Berkel heeft aan u gevraagd om onderstaande vragenlijst in te vullen omdat u binnenkort een test heeft in ons trainingscentrum. Wij gebruiken de antwoorden om voorafgaande aan de test een globaal beeld te krijgen van uw medische achtergrond en fysieke gesteldheid. Gezamenlijk met de gegevens uit de test kunnen wij dan een optimaal trainingsschema voor u samenstellen. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk met uw gegevens om.

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Geboortedatum

Burgerservicenummer

e-mailadres

Geslacht



Medische vragen


Is er nu of in het verleden sprake geweest van hart- en of vaatklachten?
NeeJa, namelijk:

Heeft u pijn in uw hartstreek of op de borst bij lichamelijke inspanning?
NeeJa, namelijk:

Heeft u de neiging het bewustzijn te verliezen of te vallen als gevolg van duizeligheid?
NeeJa, namelijk:

Heeft u een bot of gewrichtsprobleem (bijvoorbeeld aan uw rug, knie, heup, etc.)?
NeeJa, namelijk:

Is er nu of in het verleden sprake geweest van andere gezondheidsproblemen/ ziektes dan in vraag 1 t/m 4 omschreven?
NeeJa, namelijk:

Heeft een arts u medicijnen voorgeschreven of aangeraden?
NeeJa, namelijk:

Hoe is uw fysieke gesteldheid op dit moment?

Hoe is uw psychische gesteldheid op dit moment?

Hoe schat u uw uithoudingsvermogen / conditie in?



Werk gerelateerde vragen


Werkt u momenteel? (betaald werk, vrijwilligerswerk, studiewerk, onbetaald werk buitenhuis)
NeeJa, namelijk:

Hoeveel uur per week besteedt u daar gemiddeld aan?

Heeft u tijdens uw werk matig tot intensieve fysieke werkzaamheden? (zoals: tillen, trappen lopen, bouwwerkzaamheden)
NeeJa, namelijk:



Vragen beweegactiviteiten


Hoeveel dagen per een week doet u matig intensieve activiteiten in en rondom huis? (zoals: tuinieren, huishoudelijk werk, klusjes)

Hoeveel tijd besteedt u daaraan per keer?

Hoeveel dagen per week doet u matig intensieve beweegactiviteiten? (zoals: fietsen naar werk / supermarkt / familie, wandelen, hond uitlaten, rustig zwemmen)

Hoeveel tijd besteedt u daaraan per keer?

Beoefent u op dit moment een sport / beweegactiviteit?
NeeJa, namelijk:

Hoe vaak per week?

Hoeveel tijd besteedt u daaraan per week?

Heeft u in het verleden een sport / beweegactiviteit beoefend?
NeeJa, namelijk:

Om spam te voorkomen vragen wij u om onderstaande code over te nemen.
captcha